Nome completo
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Data de nascimento
Idade
CPF
Altura ( cm )
Peso ( kg )
1. Qual o principal problema?
Dificuldade de ereção
Ejaculação precoce
Baixo desejo sexual
2. Há quanto tempo ocorre?
Selecione
Menos que 6 meses
De 6 a 12 meses
Mais de 12 meses
3. Ereção ao acordar (ereção matinal)?
Selecione
Frequentemente
Às vezes
Rara ou nunca
4. Consegue ereção durante masturbação?
Selecione
Sim
Não
5. Rigidez da ereção durante relação sexual:
Não consigo ereção
Ereção insuficiente para penetração
Ereção suficiente às vezes
Ereção suficiente na maioria das vezes
6. Possui alguma dessas doenças?
Pressão alta
Diabetes
Colesterol alto
Doença cardíaca
Infarto ou AVC prévio
Problemas de próstata
Nenhuma das anteriores
7. Contradições importantes
Você possui ou já teve alguma das condições abaixo?
Uso de medicamentos com NITRATOS (ex.: nitroglicerina, isossorbida, propatilnitrato)
Uso de riociguat
Infarto ou AVC nos últimos 6 meses
Dor no peito ao esforço (angina)
Pressão arterial muito baixa
Doença cardíaca grave não controlada
Doença grave do fígado
Doença grave dos rins
Retinite pigmentosa ou doença grave da retina
Nenhuma das condições acima
8. Usa algum medicamento contínuo?
9. Possui alergia a medicamentos? Se sim, qual?
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.
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1- Qual a dificuldade o deixa mais preocupado?
Disfunção erétil
Ejaculação precoce
Perda de libido
Outros
2 - Além da dificuldade acima, apresenta alguma dessas dificuldades?
Falta de desejo
Falta de libido
Problemas na próstata
1- Você tem mais de 18 anos?
Selecione
Sim
Não
2- Qual seu gênero?
Selecione
Masculino
Feminino
Outros
3- Há quanto tempo com a dificuldade?
Selecione
Há menos de 6 meses
Entre 6 meses a 1 ano
Há mais de 1 ano
4- Como foi o início desta dificuldade?
Selecione
Sintoma Súbito ( de repente )
Sintoma Gradativo ( Piorando com o passar do tempo)
5- Como está sua dificuldade atualmente?
Selecione
Piorando
Oscilando ( em alguns períodos melhora e outro piora )
Permanece igual
6- Você tem ereções durante o sono ou pela manhã quando acorda ( ereções matinais )?
Selecione
Sim, frequentemente
Sim, mas sem muita rigidez
Sim, mas menos do que antigamente
Nunca tenho ereções matinais
7- Tem dificuldades na masturbação?
Selecione
Não, dificuldade está relacionada ao ato sexual e/ou parceira
Sim, também noto está dificuldade quando me masturbo
8- Quando foi sua última ereção estável?
Selecione
Há mais de 30 dias ( 1 mês )
Há mais de 60 dias ( 2 meses )
Há mais de 90 dias ( 3 meses )
Faça um breve relato da sua(s) dificuldade(s) com a ereção e como ela lê afeta no seu cotidiano
9 - Tem ou teve alguns destes problemas ou patologias abaixo?
Selecione
Infarto
Derrame
Pressão alta ou Hipertensão
Diabete
Colesterol alto
Queda de cabelo
Problemas na próstata
Tabagismo
Triglicerídeos alto
Problemas cardíacos
Nenhum dos problemas descritos acima
10- Atualmente usa ou tem uma prescrição ativa para algum dos seguintes medicamentos?
• Absolutamente qualquer medicamento que contenha NITRATOS
• Propatilnitrato (Sustrate), isossorbida (Monocordil, Cincordil, Isordil), nitroglicerina (Nitradisc, Nitroderm TTS, Nitronal, Tridil), dinitrato de isossorbitol (Isocord)
• Bloqueador ALFA (NÃO é o mesmo que um bloqueador Beta); Exemplos de bloqueadores ALFA incluem Cardura Terazosina, Alfuzosina e Silodosina
• Nitroglicerina em qualquer forma - como spray, comprimido, adesivo ou pomada Suplementos que aumentam o óxido nítrico
• Adempas (riociguat)
Sim
Não
Se sim, faça uma breve descrição de quais medicamentos faz uso atualmente
11 – Você relaciona o surgimento ou início da sua dificuldade sexual a algum coisa
Selecione
Após a cirurgia de próstata
Ansiedade ou estresse ou fatores psicológicos
Efeito colateral de medicação que começou a usar
Outros motivos
Não vejo relação a nenhum destes itens
12 -Tem alergia, hipersensibilidade as reações adversas a algum medicamento?
Selecione
Sim
Não
Se sim escreva qual
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.
Sim
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